Risco Cardiovascular: Abordagem Atual

As doenças cardiovasculares ateroscleróticas (DCVA) continuam a ser a principal causa de morte em Portugal, sendo responsáveis por cerca de 25% da mortalidade. Apesar de se ter verificado uma redução da mortalidade por DCVA nos últimos anos, devido à melhoria dos cuidados de saúde, ao controlo dos fatores de risco e ao reforço das estratégias de prevenção primária e secundária, a sua prevalência mantém-se elevada, refletindo o envelhecimento progressivo da população. Desta forma, a avaliação precoce do risco cardiovascular torna-se fundamental para prevenir eventos cardiovasculares graves, incluindo enfarte agudo do miocárdio (EAM), acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência cardíaca (IC).

Mecanismo formação da placa aterosclerótica

A aterosclerose é uma doença crónica inflamatória e multifatorial das artérias de médio e grande calibre, caracterizada pela formação de placas de lípidos, células inflamatórias e matriz extracelular, que reduzem o calibre dos vasos e dificultam a circulação sanguínea. 

O processo inicia-se com lesão/disfunção do endotélio, que aumenta a permeabilidade vascular, favorecendo o acúmulo de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) que sofrem oxidação. Desencadeia-se uma cascata inflamatória, com recrutamento de macrófagos que vão fagocitá-los, formando as células espumosas. Simultaneamente, na camada da íntima há produção de matriz extracelular com formação da placa fibrosa.
Com o tempo, estas placas podem bloquear o fluxo sanguíneo, causando isquemia nos tecidos, ou tornarem-se instáveis e romper, formando coágulos que podem embolizar, provocando  EAM ou AVC.

O risco cardiovascular refere‑se à probabilidade que um adulto saudável sem DCV estabelecida tem de desenvolver eventos cardiovasculares fatais e não fatais (como EAM, AVC, doença arterial periférica (DAP), IC), ao longo dos próximos 10 anos. 

De acordo com as diretrizes de 2025 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Europeia de Aterosclerose (EAS) sobre o tratamento das dislipidemias, a avaliação do risco é realizada com base em dois scores, o SCORE2 e o SCORE2-OP, que incorporam os fatores de risco modificáveis e não modificáveis para estimar e estratificar o risco de cada indivíduo. O cálculo do risco é apresentado num esquema de cores para facilitar a visualização e a decisão clínica. 

Fatores de risco não modificáveis

São aqueles que não podem ser alterados:

• Idade: é o mais determinante;
• Sexo: masculino apresentam, em geral, risco mais elevado em idades mais jovens;
• História familiar de DCV precoce (EAM ou AVC em familiares de primeiro grau antes dos 55 anos no homem ou 65 anos na mulher).

Fatores de risco modificáveis

Estão diretamente relacionados com o estilo de vida e podem ser alvo de mudança:

• Dislipidemia (níveis de LDL)
• Hipertensão arterial 
• Tabagismo

Contudo, existem outros fatores que, embora não sejam utilizados diretamente no cálculo do risco, são reconhecidos pelas diretrizes ESC/EAS 2025 como elementos que podem auxiliar na reclassificação do risco individual.
Entre eles destacam-se determinadas condições demográficas e clínicas e alguns biomarcadores e achados de imagem:

Condições demográficas e clínicas:

•  Diabetes ou pré-diabetes
• Excesso de peso e obesidade
• Inatividade física
• Dieta inadequada
• Consumo excessivo de álcool
• Stress crónico e sono insuficiente
• Síndrome de apneia do sono
• Infeção por VIH
• História de menopausa precoce
• Transtornos psiquiátricos major
• Privação social
• Etnia de elevado risco
• Doenças inflamatórias crónicas/autoimunes
• Pré-eclâmpsia ou outras doenças hipertensivas na gravidez

Biomarcadores e achados de imagem:

• Lipoproteína (a) elevada (>50 mg/dL ou <105nmol/L)
• Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-hs) persistentemente elevada (>2mg/L)
• Evidência de aterosclerose coronária subclínica ou score de cálcio coronário elevada por Tomografia Computorizada (TC)
  

Biomarcadores avaliados no contexto de DCVA

A avaliação do risco cardiovascular pode incluir um conjunto de diferentes biomarcadores, tais como:

• Colesterol total
•  LDL – principal alvo terapêutico
•  HDL
•  Triglicéridos
•  Apolipoproteína B (ApoB)
•  Lipoproteína (a) – Lp(a)
•  Glicemia e hemoglobina glicada (HbA1c) *
•  Creatinina*
• Taxa de filtração glomerular estimada*
• PCR-hs (em casos selecionados) *

*As guidelines mais recentes não recomendam a realização destes biomarcadores por rotina; devem ser solicitados apenas quando o contexto clínico o justificar. 

O papel da lipoproteína (a)

A Lp(a) é constituída por uma partícula semelhante ao LDL, contendo apolipoproteína B100, ligada de forma covalente à apolipoproteína(a). A sua concentração plasmática é determinada predominantemente por fatores genéticos, estimando-se que mais de 90% da variabilidade seja herdada; os valores diferem entre grupos étnicos.

Os estudos genéticos e epidemiológicos demonstram uma associação consistente entre níveis elevados de Lp(a) e aumento do risco de DCVA, bem como de estenose da válvula aórtica. Além disso, dados emergentes sugerem que a Lp(a) pode conferir um risco aterogénico superior por partícula ou por conteúdo de colesterol quando comparada ao LDL, reforçando o seu papel como um fator de risco cardiovascular independente. 

As novas recomendações afirmam que se deve fazer o doseamento pelo menos uma vez ao longo da vida e que os níveis permanecem estáveis e são pouco influenciados pela dieta ou pelo exercício físico.
Contudo, podem aumentar depois da menopausa e, nessa situação, deve-se pedir uma segunda determinação, particularmente se os valores pré-menopausa já eram borderline.

O rastreio é particularmente importante em jovens com hipercolesterolemia familiar ou com doença cardiovascular aterosclerótica prematura na ausência de outros fatores de risco evidentes. É também relevante em indivíduos com história familiar de DCVA prematura ou com níveis elevados de Lp(a). Níveis de Lp(a) superiores a 50 mg/dL (≈105 nmol/L) devem ser considerados um fator de risco cardiovascular relevante e podem ser usados para reclassificar o risco individual, especialmente em doentes com risco moderado ou próximos dos limiares de decisão terapêutica, contribuindo para uma estratificação de risco mais precisa. 

Avaliação do risco cardiovascular: a quem se destina?

• Indivíduos aparentemente saudáveis sem DCV estabelecida
  A partir dos 40 anos, em adultos aparentemente saudáveis, sem condições que já conferem risco elevado.

• Reavaliação do risco
  Repetir a avaliação sempre que houver mudança nos fatores de risco (diagnóstico de novo de diabetes mellitus, hipertensão arterial, alterações no perfil lipídico, etc). 

• Indivíduos sem DCV mas com fatores modificadores de risco
  São fatores modificadores de risco: aterosclerose subclínica detetada por TC, elevação significativa da Lp(a), histórico familiar de doença cardiovascular precoce ou outros fatores clínicos não tradicionais. Contudo, nem o SCORE2 nem o SCORE2-OP são aplicáveis em pacientes com DVC já estabelecida ou pacientes com condições de risco já classificadas como alto ou muito alto (doença renal crónica avançada, diabetes com lesão severa de órgão alvo, etc).
  

Atualizações face às guidelines de 2019

Para além da introdução de novos scores de risco e da medição de biomarcadores como a Lp(a), as diretrizes 2025 apresentam também outras atualizações, tais como:

• O ácido bempedóico passa a ser uma opção adicional na prevenção primária e secundária, especialmente em casos de resposta insuficiente ou intolerância às estatinas. O evinacumab está indicado para doentes com hipercolesterolemia familiar homozigótica não controlados apesar de terapêutica lipídica máxima.
  
• No síndrome coronário agudo (SCA), reforça-se a necessidade de iniciar de forma precoce e intensiva a redução de LDL durante o internamento e, adicionar não-estatinas se as metas não forem atingidas. 
  
• Foram revistas as estratégias de tratamento da hipertrigliceridemia, considerando a recente evidência de benefícios em doentes de risco elevado. 
  
• Em doentes com infeção VIH, recomenda-se o uso de estatinas em prevenção primária, devido ao risco cardiovascular acrescido.  
  
• Em doentes oncológicos, recomenda-se a utilização de Estatinas quando existe risco elevado ou muito elevado de cardiotoxicidade associada à quimioterapia. 
  
• Os suplementos alimentares devem ser considerados apenas em situações específicas, uma vez que não demonstraram impacto na redução de eventos cardiovasculares.
  

 Importância do diagnóstico precoce de doenças cardiovasculares 

As doenças cardiovasculares são atualmente uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), muitas evoluem silenciosamente, sem apresentar sintomas significativos até que ocorram eventos graves, como EAM ou AVC.  Por isso, a OMS enfatiza a necessidade de identificar precocemente os fatores de risco cardiovasculares e implementar intervenções antes do aparecimento de complicações severas. 

Em Portugal, a Direção‑Geral da Saúde (DGS) também reforça essa abordagem preventiva através do Programa Nacional para as Doenças Cérebro‑Cardiovasculares, que promove rastreios, monitorização contínua de indicadores de saúde e estratégias de intervenção rápida, como as “vias verdes” para EAM e AVC. Esses programas têm como objetivo reduzir a mortalidade precoce, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e prevenir complicações graves. 

A deteção precoce de fatores de risco e o diagnóstico rápido de doenças cardiovasculares permitem intervenções direcionadas, promovendo mudanças no estilo de vida, reduzindo complicações e hospitalizações, o que se traduz num impacto económico positivo para os sistemas de saúde.

No Aqualab, acreditamos que cada paciente deve ser avaliado de forma holística e individualizada, garantindo que os exames solicitados refletem as suas necessidades específicas.

Cuide do seu coração 

Não espere pelos sintomas. Avaliar o seu risco cardiovascular é um passo essencial para uma vida mais longa e saudável. Fale com o seu médico sobre a necessidade de realização de um check-up cardiovascular e, se recomendado, faça-o connosco.


Cuidar do coração hoje é investir no bem‑estar de amanhã!