Diagnóstico pré-natal através da análise do ADN fetal: um rastreio fiável e sem riscos

O diagnóstico pré-natal passou por uma evolução significativa nas últimas décadas, tornando-se cada vez mais preciso e menos invasivo.

Na década de 70, o diagnóstico pré-natal era praticamente inexistente e as alterações fetais eram geralmente identificadas apenas após o nascimento. Com o avanço da tecnologia médica, foram desenvolvidos métodos invasivos para o diagnóstico pré-natal, como a amniocentese e a biópsia de vilosidades coriónicas, que permitiam a análise direta do ADN fetal.

Na década de 90, foi introduzido o rastreio pré-natal combinado, utilizado ainda atualmente como screening de aneuploidias. O risco é calculado com recurso a diferentes softwares que utilizam dados ecográficos (como a translucência da nuca), fatores maternos (p.e. idade) e dados bioquímicos resultantes do doseamento de hormonas placentares – PAPP-A (Proteína Plasmática Associada à Gravidez) e β-HCG livre (Hormona glicoproteica dimérica). O risco final obtido é um risco corrigido tendo em conta a combinação dos parâmetros anteriores. Os pontos de corte são definidos por cada organização, permitindo classificar a gestação como baixo risco, risco intermédio ou risco elevado do feto ser portador de aneuploidia.

Mais recentemente, surgiu o teste não invasivo pré-natal – NIPT (Non Invasive Prenatal Test) – que permite detetar e analisar fragmentos de ADN fetal livre no sangue materno durante a gravidez. O NIPT tem sido amplamente utilizado no screening de aneuploidias pré-natais, pois apresenta elevada sensibilidade e especificidade na deteção destas alterações. Além disso, para a realização do teste apenas é necessária uma amostra de sangue periférico da gestante, não constituindo risco para a mesma nem para o feto. 

No que consiste o diagnóstico pré-natal através da análise do ADN fetal?

O NIPT é capaz de detetar aneuploidias em todos os cromossomas, o sexo fetal, microdeleções (perda de uma pequena parte do ADN) e algumas mutações genéticas. A colheita de sangue periférico deve ser realizada a partir da 10.ª semana de gestação, momento em que o ADN livre do feto é detetado no sangue materno. 

Que alterações podem ser detetadas pelo NIPT?

O cariótipo humano é constituído por 23 pares de cromossomos, sendo que 22 pares são cromossomas homólogos/autossomas (não relacionados com a determinação do sexo) e um par de cromossomas sexuais. Os cromossomas podem apresentar alterações em relação ao número ou à estrutura, o que se pode traduzir por alterações do fenótipo.

Aneuploidia é o termo usado para descrever uma condição genética caracterizada pelo número anormal de cromossomas numa célula, ou seja, ganhos ou perdas de um ou mais cromossomas. Pode ser causada por vários fatores, incluindo erros durante a divisão celular (meiose ou mitose), exposição a certos produtos químicos ou radiação, e alterações genéticas herdadas dos pais. Alguns exemplos comuns de aneuploidias são a trissomia 21 (Síndrome de Down), que ocorre quando existem três cópias do cromossoma 21 em vez de duas, e a monossomia X (Síndrome de Turner), que ocorre quando há apenas uma cópia do cromossoma X em vez de duas no sexo feminino.

As microdeleções correspondem à perda de uma pequena porção do ADN de um cromossoma durante a divisão celular. São alterações tão pequenas que não são detetadas através de técnicas de citogenética convencional, como o cariótipo. A deteção das microdeleções no contexto pré-natal torna-se importante pois, apesar de serem raras, na maioria dos casos não advém de fatores de risco, como a idade materna. Algumas microdeleções são conhecidas por causarem síndromes genéticas, como o caso da síndrome de DiGeorge. Esta síndrome é caracterizada por apresentar uma ampla gama de sintomas, incluindo defeitos cardíacos congénitos, distúrbios do sistema imunológico, dificuldades de aprendizagem, problemas de fala e linguagem, baixo tónus muscular e atraso no desenvolvimento motor e cognitivo. 

As mutações de novo são mutações genéticas que surgem de forma espontânea no feto, não sendo por isso herdadas dos seus pais. Tais mutações ocorrem durante a formação dos espermatozoides ou dos óvulos, ou durante as primeiras divisões celulares após a fertilização, resultando em células com material genético alterado. De acordo com o gene afetado e com o tipo de mutação, a situação clínica pode ser mais subtil ou mais pronunciada.  As mutações de novo podem ser identificadas através da análise do ADN do feto e comparando-a com o ADN dos pais, permitindo esclarecer a causa de uma doença genética ou determinar o risco de uma condição ser passada para os filhos.

Como é realizado o diagnóstico pré-natal?

O NIPT é considerado um teste não invasivo por ser realizado a partir de uma simples colheita periférica de sangue materno, onde se encontra o ADN fetal. Diferentes metodologias podem ser utilizadas por diferentes casas comerciais, sendo a mais frequente a Next Generation Sequencig (NGS). Dentro desta metodologia podem ser aplicadas diferentes técnicas, como: 

·     Análise de polimorfismo de nucleótido único (SNP): SNPs são variações genéticas entre indivíduos. Esta técnica permite perceber a diferença entre o ADN pai e filho. O cfDNA (ADN fetal livre) é amplificado pela PCR usando alvos específicos do SNP. Esses alvos são sequenciados e a distribuição alélica da mãe e da criança é determinada. 

·      Análise de Microarray: consiste na análise específica de regiões de ADN, em que os fragmentos de cfDNA são amplificados por PCR, marcados com uma sonda fluorescente e ligam-se a sequências complementares no microarray (fase sólida). São analisadas a intensidade da luz e posição de ligação, indicando assim a quantidade relativa de ADN e a presença/ausência da alteração cromossómica.

·      Amplificação do Círculo Rolante: tem como alvo fragmentos específicos de cfDNA que se ligam a um modelo circular e se replicam. Os produtos de replicação de círculo rolante são marcados e contados por fluorescência. Alterações nas contagens fluorescentes esperadas indicam aneuploidia.

Embora o NIPT seja altamente preciso principalmente na deteção de trissomia 21, é importante destacar que o teste é uma forma de screening e não um diagnóstico definitivo. No caso do resultado do teste evidenciar um elevado risco de aneuploidia, é possível que a gestante seja encaminhada para a consulta de Obstetrícia e lhe seja proposto realizar um teste invasivo de diagnóstico, que tendo em conta a idade gestacional poderá ser a biópsia das vilosidades coriónicas ou amniocentese (após as 15 semanas).

Fração fetal vs resultado 

A fração fetal (FF) é um termo utilizado para descrever a proporção de ADN fetal presente numa amostra de sangue materno. É calculada como a percentagem de ADN fetal em relação ao ADN total presente na amostra. Uma FF maior geralmente significa que há mais fragmentos de ADN fetal na amostra e, portanto, a análise do ADN fetal é mais precisa. Uma FF menor pode resultar numa análise menos precisa ou num resultado pouco informativo.

A FF pode se encontrar alterada por diversos fatores, nomeadamente a qualidade da amostra, idade gestacional, peso materno, taxa de libertação de DNA fetal na circulação sanguínea materna, entre outros. É importante ter estes aspetos em consideração aquando a interpretação dos resultados do teste. Dessa forma, considera-se necessário que haja pelo menos uma FF em circulação de 4% para a mostra ser considerada ideal para análise.

Quem pode realizar o NIPT? 

Existem várias sociedades internacionais de Obstetrícia que recomendam e utilizam o NIPT como teste inicial de rastreio a todas as grávidas a partir das 10 semanas de gestação. Contudo, é um teste de rastreio e não de diagnóstico e por isso o resultado deve ser integrado com os dados obtidos na ecografia do 1º Trimestre.  Em Portugal este teste de rastreio não é comparticipado pelo Sistema Nacional de Saúde à grávida, sendo que a sua aplicabilidade na prática diária restringe-se a situações em que existe um risco intermédio para aneuploidias.

O diagnóstico pré-natal através da análise do ADN fetal é uma ferramenta importante para ajudar os médicos e as famílias na tomada de decisões informadas sobre a gestação e a saúde do feto, de forma atempada. O NIPT é um teste não invasivo que não acarreta risco nem para o feto, nem para a gestante, apresentando elevada sensibilidade e especificidade no rastreio de aneuploidias fetais.

Pode realizar o seu teste pré-natal não invasivo nos Laboratórios do Grupo Aqualab, onde encontrará disponível uma ampla gama de testes, consulte o seu médico assistente ou conte com os nossos profissionais especializados, que podem aconselhá-lo e orientá-lo de forma consciente na seleção do teste pré-natal não invasivo mais indicado para si.

Pode consultar mais informações sobre um dos vários testes pré-natais disponíveis nas nossas unidades, o Panorama™ — Teste Pré-Natal.

 Este artigo foi desenvolvido com especial colaboração da Dra. Margarida Peixinho, Patologia Clínica – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra