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Anemia: causas, sintomas e diagnóstico

28 Fevereiro 2023

A anemia é uma patologia sanguínea que constitui um grave problema de saúde pública a nível global. É uma condição bastante comum e afeta homens e mulheres de todas as idades e grupos étnicos, mas que afeta especialmente crianças e mulheres grávidas. 

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), 42% das crianças com menos de 5 anos e 40% das mulheres grávidas em todo o mundo são anémicas e a condição afeta cerca de 2 biliões de pessoas mundialmente, representando cerca de 30% da população mundial.

Em Portugal a prevalência da anemia é de 20%, duas vezes superior à média dos países desenvolvidos (9%). Estes dados revelam que cerca de 1 em cada 5 portugueses adultos sofre de anemia. 

A problemática nacional acentua-se pela falta de conhecimento sobre a patologia e as suas consequências e, por vezes, pela dificuldade em estabelecer o seu diagnóstico, conduzindo à perpetuação de elevados níveis de prevalência da doença.

O que é a anemia? 

A anemia é uma patologia na qual o número de glóbulos vermelhos, os glóbulos vermelhos saudáveis ou a concentração de hemoglobina dentro deles é menor do que o normal. 

A hemoglobina é necessária para transportar o oxigénio e quando existem poucos glóbulos vermelhos, ou hemoglobina insuficiente, existe uma diminuição da capacidade do sangue em transportar oxigénio para os tecidos do corpo. 

Os glóbulos vermelhos carregam a hemoglobina, uma proteína rica em ferro que se liga ao oxigénio nos pulmões e o transporta para os tecidos de todo o corpo. A molécula de oxigénio é a responsável pelo metabolismo aeróbico — o processo bioquímico que representa a forma mais eficaz de obter energia a partir de nutrientes como a glicose. Sem glóbulos vermelhos saudáveis, ​​o corpo não obtém a energia de que precisa para o seu correto funcionamento. 

Esta diminuição da capacidade de transporte de oxigénio, resulta em sintomas como fadiga, fraqueza, tonturas e falta de ar, entre outros. 

Regra geral, a anemia é definida como um nível de hemoglobina nas mulheres inferior a 120 g/L, enquanto nos homens é ligeiramente mais alto, inferior a 130 g/L.

No entanto, a concentração ideal de hemoglobina necessária para atender às necessidades fisiológicas varia de acordo com a idade, sexo, altitude, tabagismo e gravidez.

A anemia pode ser leve, moderada ou grave, dependendo do nível de diminuição da contagem de glóbulos vermelhos e/ou da hemoglobina.

Certas pessoas têm um risco aumentado de desenvolver anemia. Estes incluem pessoas com dietas pobres em ferro e algumas vitaminas, doenças crónicas – como doença renal, diabetes, doença inflamatória intestinal – neoplasias, história familiar de anemia hereditária, infeções, como tuberculose ou HIV e indivíduos que sofrem perdas significativas de sangue, quer agudas ou crónicas.

Como classificar e quais as causas mais comuns de anemia? 

A anemia pode ser classificada de acordo com vários modelos, sendo o mais comum o modelo morfológico, em que a classificação é realizada de acordo com a amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos (RBC), referido como volume corpuscular médio (VCM) e a hemoglobina corpuscular média (HCM):

  • Anemia microcítica: VCM <80 e HCM < 28 g/dL
  • Anemia normocítica: VCM 80 – 100 e HCM 28 – 34 g/dL
  • Anemia macrocítica: VCM >100 e HCM >34 g/dL

A anemia tem duas causas principais:

  • Produção anormal ou diminuída de glóbulos vermelhos, que pode ocorrer pela deficiência de ferro, deficiências de vitamina B12 ou várias patologias que afetam a capacidade de produção de glóbulos vermelhos da medula óssea;
  • Diminuição da sobrevida ou aumento da destruição dos glóbulos vermelhos, que pode ocorrer devido a hemorragias ou em casos de hemólise. 

A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia em todo o mundo, mas outras deficiências nutricionais (incluindo folato, vitamina B12), inflamação aguda e crónica, infeções parasitárias e distúrbios hereditários ou adquiridos que afetam a síntese de hemoglobina, produção ou sobrevivência de glóbulos vermelhos, podem causar anemia.

Tal como anteriormente explicado, existem diferentes tipos de anemia que podem ter uma ou várias causas. Iremos abordar, de seguida, alguns dos tipos mais comuns de anemia:

Anemias Microcíticas

Anemia ferropénica: é um dos tipos mais comuns de anemia, caracterizada por um défice de reservas de ferro no organismo, que resulta numa redução da produção de hemoglobina e, por sua vez, da produção de eritrócitos normais.

Este tipo de anemia pode ocorrer devido a perdas de sangue (normalmente em baixas quantidades e de forma crónica), devido a carências dietárias, em dietas com baixo teor de ferro, ou por défices de absorção de ferro. A gravidez e a infância, são duas fases em que é comum desenvolver este tipo de anemia, devido ao aumento fisiológico das necessidades de consumo das reservas de ferro corporais.

Achados da investigação laboratorial na anemia por deficiência de ferro incluem:

  • VCM baixo: <80
  • Ferro sérico: Baixo
  • Saturação de transferrina: Baixa
  • Ferritina: Baixa
  • Capacidade total de ligação do ferro (TIBC): Elevada (existe uma relação inversa entre ferritina e TIBC)

Talassémia: as talassemias ocorrem devido a mutações hereditárias que afetam o gene da globina. Podem ser ainda classificadas de acordo com gene afetado, como alfa ou beta-talassémia, bem como com base na gravidade da patologia (major, minor ou traço).

Existem 4 genes que codificam as cadeias de alfa-globina e 2 genes que codificam as cadeias de beta-globina.

As mutações em um ou mais genes alfa ou beta da globina causam uma redução na quantidade de hemoglobina (HbA) produzida. Isso leva a uma redução na HbA, ao aumento relativo da quantidade de outras hemoglobinas (HbA2 e HbF) e, por vezes, à deteção de outros tipos menos comuns de hemoglobina.

As pessoas com traço talassémico podem ser assintomáticas ou apresentar sintomas muito leves, enquanto a talassemia major pode ser grave o suficiente para exigir transfusões regulares.

As regiões com maior prevalência de casos de talassémia são o Mediterrâneo, África, oeste e sudeste asiático, bem como Índia e a Birmânia.

Esta é uma patologia frequentemente confundida com a anemia por défice de ferro pelo que é importante distinguir os achados laboratoriais mais frequentes na investigação de talassémia:

  • VCM baixo: <80 (geralmente são observados valores mais baixos do que na anemia por défice de ferro)
  • Ferritina: Normal (ao contrário da ferritina baixa da anemia por défice de ferro)
  • Eletroforese de hemoglobinas: Com alterações

Anemia sideroblástica: um tipo de anemia em que há utilização inapropriada de ferro para a síntese de hemoglobina, devido a um defeito na síntese de protoporfirina. Esta condição faz com que o ferro fique acumulado no interior das mitocôndrias dos eritroblastos, dando origem a sideroblastos em anel, que podem ser visualizados na análise do esfregaço de sangue ao microscópio.

Este tipo de anemia microcítica pode ser hereditária ou adquirida ao longo da vida, devido a problemas de medula óssea, deficiência de vitamina B6, alcoolismo, ou intoxicação por chumbo.

Achados da investigação laboratorial na anemia sideroblástica incluem:

  • VCM baixo: <80
  • Ferro sérico: Elevado
  • Saturação de transferrina: Elevada
  • Ferritina: Elevada
  • Capacidade total de ligação do ferro (TIBC): Baixa

Anemias normocíticas

Anemia da doença crónica: Na anemia de doença crónica, patologias crónicas do indivíduo, como neoplasias, infeções crónicas ou doenças autoimunes, provocam um estado inflamatório de longa duração, onde se dá a formação de várias proteínas de fase aguda por parte do fígado, tais como a hepcidina.

Valores elevados de hepcidina “escondem” as reservas de ferro corporais (ferritina), impedindo que esta seja liberta para o soro para a produção de glóbulos vermelhos. 

Além disto, na anemia de doença crónica, o estado inflamatório prolongado pode também causar algum grau de depressão da medula óssea, local de formação das células sanguíneas.

A anemia da doença crónica começa como anemia normocítica, mas pode progredir para anemia microcítica, com a diminuição progressiva do ferro disponível. O seu tratamento envolve primariamente a resolução ou controlo da doença de base. 

Achados da investigação laboratorial da anemia da doença crónica incluem:

  • VCM normal ou baixo: <80
  • Ferro sérico: Baixo
  • Ferritina: Elevada
  • Capacidade total de ligação do ferro (TIBC): Baixa

Anemia falciforme: é uma anemia hemolítica hereditária, caracterizada pela presença de uma hemoglobina anormal, HbS, em homo ou heterozigotia.

A forma herdada em heterozigotia ou “traço” geralmente causa poucos ou mesmo nenhum sintoma, mas pode continuar a ser transmitida aos descendentes. A transmissão em homozogotia pode causar problemas de saúde significativos, chamados de ‘crises’, ao longo da vida. Uma crise falciforme é uma condição dolorosa desencadeada pela falta de oxigénio nos glóbulos vermelhos, devido a uma infeção, desidratação, mudanças de altitude, etc.

A hemoglobina anormal (HbS) torna os glóbulos vermelhos rígidos e origina uma mudança na sua forma, adquirindo a forma de uma foice, o que os torna incapazes de passar pelos vasos sanguíneos mais pequenos, causando tromboses e danos aos tecidos. Além destas crises, estes glóbulos vermelhos rígidos estão mais sujeitos a destruição a nível da circulação e do baço, dando origem a uma componente de anemia hemolítica. 

Alguns achados da investigação laboratorial da anemia falciforme incluem:

  • Reticulócitos: Aumentados (por compensação medular da hemólise intra/extravascular)
  • Ácido Úrico: Aumentado (lise eritrocitária)
  • Esfregaço de Sangue Periférico: Presença de células falciformes e características de hipoesplenismo (Células em alvo, corpos de Howell-Jolly)
  • Eletroforese das Hemoglobinas: Presença de HbS.

Anemia aplástica: é um distúrbio raro de insuficiência da medula óssea, no qual as células estaminais da medula óssea não conseguem produzir células sanguíneas suficientes (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas), podendo também ser causada pelo próprio sistema imunitário, que ataca as células-tronco.

Radiação ionizante e exposição a produtos químicos ou certos medicamentos, também podem dar origem a casos de anemia aplástica.

Este tipo de anemia também pode estar associada a anormalidades genéticas raras, como a anemia de Fanconi, ou a uma doença viral aguda, como o parvovírus humano. A causa é desconhecida em cerca de metade dos casos.

Anemias hemolíticas: ocorrem devido a problemas que fazem com que os glóbulos vermelhos (eritrócitos) morram ou sejam destruídos de maneira precoce. Normalmente, os glóbulos vermelhos têm um tempo médio de vida em circulação de cerca de 4 meses. Na anemia hemolítica, esse tempo é reduzido, às vezes para apenas alguns dias. A medula óssea não é capaz de produzir novos glóbulos vermelhos com rapidez suficiente para substituir aqueles estão a ser destruídos, levando a uma diminuição do número de glóbulos vermelhos no sangue, o que, por sua vez, leva a uma capacidade reduzida de transporte de oxigénio.

As diferentes causas de anemia hemolítica podem ser enquadradas em duas principais categorias:

  1. Formas hereditárias
  2. Formas adquiridas 

Anemias hemolíticas hereditárias: as duas das causas mais comuns de anemia hemolítica hereditária, já referidas, são anemia falciforme e talassémia.

Outros tipos menos comuns de formas hereditárias de anemia hemolítica incluem:

  • Esferocitose hereditária: defeito da parede dos glóbulos vermelhos que resulta em pequenas hemácias arredondadas de formato anormal
  • Eliptocitose hereditária: outro defeito na parede dos glóbulos vermelhos que causa eritrócitos anormais com uma forma ligeiramente oval ou elíptica
  • Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) ou de piruvato quinase: são duas  enzimas necessárias para a sobrevivência dos eritrócitos
  • Hemoglobinas anormais ou “hemoglobinopatias” 

Anemias hemolíticas adquiridas: algumas das condições ou fatores envolvidos nas formas adquiridas de anemia hemolítica incluem:

  • Anemia hemolítica autoimune (AIHA) ou doença das aglutininas a frio: patologias nas quais o corpo produz anticorpos contra os seus próprios glóbulos vermelhos
  • Reação transfusional: resultado da incompatibilidade entre doador e recetor
  • Incompatibilidade de grupo sanguíneo mãe-bebé: pode causar doença hemolítica do recém-nascido
  • Medicamentos: certos medicamentos, como a penicilina, podem levar o corpo a produzir anticorpos dirigidos contra os glóbulos vermelhos ou causar a sua destruição direta
  • Anemia hemolitica microangiopática: destruição física de hemácias por passagem em zonas de circulação turbulenta ou semi-obstruída, por exemplo, nos casos de válvulas cardíacas protésicas, microcoágulos, estenose aórtica, entre outros
  • Hemoglobinúria Paroxística Noturna (PNH): patologia rara na qual os diferentes tipos de células sanguíneas, incluindo hemácias, glóbulos brancos e plaquetas, são suscetíveis à destruição pelo nosso próprio sistema imunológico. Ocorre devido a uma alteração ou mutação num gene chamado PIGA nas células-tronco.

Alguns achados da investigação laboratorial das anemias hemolíticas podem incluir:

  • Teste de Coombs Direto: normalmente positivo nos caso de reação transfusional ou  anemia hemolítica autoimune;
  • Haptoglobina: Diminuída (proteína transportadora da hemoglobina livre em circulação);
  • Reticulócitos: Aumentados (por compensação medular da hemólise intra/extravascular)

Anemias macrocíticas

Este subconjunto de anemias é identificado por um VCM aumentado (>100), onde se verifica a produção de menos glóbulos vermelhos, mas de maiores dimensões, resultando numa diminuição da capacidade de transporte de oxigénio.

Pode ser ainda dividida em:

  • Causas megaloblásticas de anemia macrocítica – aumento do MCV devido à síntese de ADN alterada
  • Causas não megaloblásticas – não afetam a síntese de ADN

Anemia megaloblástica (Défice de Vitamina B12/Ácido Fólico): é um tipo de anemia por défice de vitamina B12 e/ou vitamina B9 (ácido fólico).

A deficiência de folato pode ter várias causas, incluindo défice de aporte na alimentação, aumento das necessidades (gravidez, anemia hemolítica, neoplasias) ou uso de antagonistas do folato.

A vitamina B12 é encontrada apenas em alimentos de origem animal, incluindo carne, laticínios e ovos. Dietas vegetarianas ou vegan normalmente necessitam de  suplementos de vitamina B12. 

A absorção da vitamina B12 requer também um cofator conhecido como fator intrínseco, produzido pelas células parietais gástricas.

Na anemia perniciosa, as células parietais são destruídas por um processo autoimune, que prejudica a absorção da vitamina B12, devido à diminuição de uma substância chamada de “fator intrínseco”, produzida pelas células parietais e essencial à absorção intestinal de vitamina B12.

A diminuição da absorção intestinal de vitamina B12 devido a patologia pancreática, ou do íleo terminal, cirurgias, infeções, doença celíaca ou doença de Crohn, também pode causar défices de vitamina B12.

A principal diferença nas manifestações clínicas entre défice de folato vs. vitamina B12 são os sintomas neurológicos que ocorrem na deficiência de B12.

Anemia Macrocítica Não-Megaloblástica: classificada por um aumento do MCV não relacionado com défice de folato ou vitamina B12. As causas mais comuns incluem alcoolismo, hipotireoidismo, reticulocitose e alguns medicamentos.

Síndrome Mielodisplásica (SMD): Síndrome neoplásica da medula óssea que atinge as células precursoras das células sanguíneas. Esta alteração leva a modificações das características das células (displasia) e à sua deficiente maturação.

Alguns achados da investigação laboratorial das anemias macrocíticas podem incluir:

  • Vitamina B12: Baixa (se défice de vitamina B12)
  • Ácido fólico: Baixo (se défice de folato)
  • Ácido metilmalónico (MMA): Elevado nos casos de défice de vitamina B12
  • Homocisteína – Pode estar elevada nos casos de défice de folato ou vitamina B12
  • Reticulócitos: Geralmente baixos
  • Anticorpos contra fator intrínseco ou anticorpos contra células parietais: podem ser detetados nos casos de anemia perniciosa.

Sintomas 

A anemia pode manifestar-se através dos seguintes sintomas:

  • Cansaço e intolerância a esforços: o sintoma mais comum
  • Falta de ar (dispneia)
  • Tonturas
  • Batimentos cardíacos rápidos ou irregulares (arritmia)
  • Som de batida ou “zumbido” no ouvido (zumbido pulsátil)
  • Dores de cabeça;
  • Pele e mucosas pálidas ou amarelas (ictéricas)
  • Dor no peito

No entanto, a maioria dos sintomas de anemia estão bastante relacionados com a rapidez do desenvolvimento da anemia. Nos casos de anemias crónicas que se desenvolvem lentamente ao longo de um período de tempo devido a défices alimentares (ferro, folato, vitamina B12), perdas crónicas sanguíneas ou devido a doenças crónicas, como, por exemplo, a artrite reumatóide, diabetes, doença renal crónica ou neoplasias, a condição pode não ser aparente numa fase inicial. A presença de anemia nestas situações pode não apresentar qualquer sintoma por um longo período de tempo e apenas ser descoberta a partir de exames de rotina ou ser um achado em investigações laboratoriais para outras patologias.

A anemia também pode ocorrer de forma mais aguda, como nos casos de hemorragias abundantes ou de certas anemias hemolíticas. Nestes casos os sinais e sintomas podem desenvolver-se rapidamente, o que desencadeia uma rápida investigação das causas da anemia.  

A anemia é evitável?

Embora muitos tipos de anemia não possam ser evitados, uma alimentação saudável e equilibrada pode ajudar a evitar anemias nutricionais. Alguns dos alimentos que devem ser incluídos na sua dieta incluem alimentos com elevados níveis de ferro (carne, vegetais folhosos verde-escuros, frutas secas e nozes), vitamina B12 (carne e laticínios) e ácido fólico (sumos cítricos, vegetais folhosos de folha escura, leguminosas e cereais fortificados).

Investigação laboratorial e diagnóstico da anemia

O primeiro passo na investigação laboratorial e diagnóstico de anemia, é a avaliação do hemograma completo, seguido da observação do esfregaço de sangue periférico. São estes dois testes, em conjunto com a história clínica e os sinais e sintomas do doente que irão dirigir a realização de quaisquer testes adicionais necessários. Outro exame útil para uma abordagem diagnóstica inicial é a contagem de reticulócitos.

Os resultados desses testes podem fornecer pistas valiosas sobre as causas da anemia. Dependendo dos resultados destes primeiros testes, podem ser realizados múltiplos exames adicionais para estabelecer a causa da anemia e orientar o seu tratamento. Os resultados esperados são referidos acima nas discussões individuais sobre os diferentes tipos de anemia.

Tratamento

O tratamento é altamente variável e depende bastante da causa da anemia.

Algumas anemias hereditárias podem não necessitar de tratamento, e apenas de vigilância periódica. 

As anemias nutricionais (por défice de ferro, vitamina B12 e ácido fólico), podem envolver suplementação ou alterações da dieta. Nos casos de défice de ferro a principal causa é a perda crónica de sangue, pelo que podem ser solicitados exames para determinar a causa das perdas e o seu possível tratamento.  

Descubra os cuidados nutricionais que deve ter para prevenir a anemia neste artigo: Anemia – Cuidados alimentares que previnem esta doença que afecta os níveis de hemoglobina

Nos casos de anemia da doença crónica, o tratamento da doença subjacente geralmente causa uma melhoria da anemia. Em algumas circunstâncias, como nos casos de doença renal crónica, pode ser necessário realizar tratamento com eritropoetina.

Outras causas de anemia podem necessitar de outros tipos de tratamento, tais como antibioterapia, analgésicos, terapia imunossupressora, e até transfusões sanguíneas ou transplante de medula óssea.

O tratamento deverá ser sempre orientado pelo seu médico assistente de acordo com o seu estado de saúde, avaliação laboratorial e a causa da anemia.